院系

专业

年级

班级

学号

学生基 本情况

身份证号

130681********5843

姓名

XXX

性别

女

生源地信息

四川省成都市郫都区

民族

政治面貌

是否贷款

建行卡号

邮箱

辅导员

户口性质 （城镇/农村）

身份证 详细地址

家庭人均 月收入(元）

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学费标准（元/年）

住宿标准（元/年）

家庭劳动力人口数

家庭无劳动力人数

学生联 系方式

家长联系方式

家庭总人口数

0

家庭年 总收入

1

家庭主要成员基本情况

序号

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

备注（请对选择“其他”选项进行相关说明）

1

1

2

3

4

5

6

7

※※※ 以下部分，请根据实际情况在自己相对应的项目前面的方框内填写或选择数字“1”，可以多选。※※※

特殊群 体类型

建档立卡贫困家庭学生

最低生活保障家庭学生

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女

特困供养学生

孤残学生

烈士子女

家庭基 本情况

指标Ⅰ

特困户或农村五保户。

建档立卡未脱贫家庭。

指标Ⅱ

农村低保户、城镇低保户。

被当地扶贫办认定的其他困难家庭。

家庭收入仅有低保等政府补助，无其他收入来源。

建档立卡已脱贫家庭。

指标Ⅲ

家庭平均1人供养3人（不能四舍五入）。

家庭有3个及以上子女在校读书。

家庭地处14个连片特困地区和省内贫困县及艰苦边远地区。

指标Ⅳ

家庭平均1人供养2人（不能四舍五入）。

家庭有2个及以上子女在校读书。

父母年龄均在60周岁及以上

收入来源于传统农业收入（承包商和规模较大有产出的种养殖除外）和农闲时务工，或仅有传统农业收入。

务工无固定收入（包括城镇户口，撤迁户除外）。

※※※以下部分，请根据实际情况在自己对应的项目前面的方框内填写或选择数字“2”，可以多选。※※※

家庭特 殊情况

指标Ⅰ

近三年内家庭遭受严重自然灾害或突发事件，造成人身或财产巨大损失。

父母或家庭成员患有国家规定的36种重疾。

父母双亲均患其他重大疾病，均无劳动能力，或有大额治疗费

父母双亲均有四级及以上残疾，无劳动能力。

指标Ⅱ

单亲家庭抚养方因病或因残丧失劳动能力或缺乏劳动能力。

父母一方因残疾或重病丧失劳动力，或有大额治疗费。

除父母外的家庭成员患有其他重大疾病或残疾，导致家庭承担大额开支。

家庭无劳动力或仅有1名弱劳动力。

指标Ⅲ

离异家庭抚养方无劳动力或为弱劳动力，非抚养方提供的生活费低于当地居民最低生活保障标准。

指标Ⅳ

父母以外的其他家庭成员患有一般疾病，且需长期开支。

※※※ 以下部分，请根据实际情况在自己对应的项目前面的方框内填写或选择数字“3”，可以多选。※※※

学生本 人情况

指标Ⅰ

孤儿（包括被父母双亲遗弃者）

患有国家规定的36种重疾

烈士子女

重点优抚家庭子女.

指标Ⅱ

四级及以上残疾

患有其他重大疾病

指标Ⅲ

患有其他需要长期治疗的疾病

承诺内容（手写）：

学生本人

（或监护人）

签 字

（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）

★注：本人或家庭成员患病须提供医院病情证明及缴费证明。可对以上选项进行具体或重点或补充陈述：

★说明： 1.此表需在线填写并打印，签名后交辅导员老师。

2.本人或家庭成员患重大疾病需提供相关病情诊断、医药费支出等证明材料；如果材料遗失，可以先认定，后补材料予以证明。

3.残障人士需提供残疾证或伤残鉴定证明，肢体等较明显的残疾可以不提供。

4.家庭遭受严重自然灾害或突发事件，学生需单独提供一份具体的家庭受灾情况、受灾程度、损失情况说明。 5.特困户、建档立卡、低保户是指父母为户主的家庭。

6.“家庭成员”是指父母、未独立成家的兄弟姊妹、由父母独自承担赡养责任的其他无劳动能力人员。