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大学 学院（系） 专业 班

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家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

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学习成绩

成绩排名： / （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课 门，其中及格以上 门

如是，排名： / （名次/总人数）

申请理由

申请人签名： 年 月 日

院系审核意见

（公章） 年 月 日

学校审核意见

（公章） 年 月 日